为进一步规范我院医疗服务行为，更好地为太原市基本医疗保险参保人员提供优质医疗服务，根据《2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医疗服务协议书》结合我院实际工作，制定太原市基本医疗保险参保人员就医管理制度。

一、太原市城镇职工、城乡居民参保人员医疗保障管理

（一）诊疗服务管理

1、在为城镇职工、城乡居民参保人员提供住院治疗时，认真查验社会保障卡、《诊疗手册》与本人是否相符，严禁为持非本人社会保障卡患者提供医疗服务；六城区、古交市属于分级诊疗265个病种的，需持二级医院的《太原市分级诊疗转诊审批表》在医疗保险审核窗口办理医保手续。符合危急重标准的特殊情况，由收治科室主任在《危急重患者审批表》上签字认可后办理医保手续。否则在正常报销基础上下浮20%进行报销。执行县乡一体化医疗改革试点阳曲、清徐、娄烦进行全人员、全病种转诊。

2、在为城镇职工、城乡居民参保人员提供医疗服务的过程中，应坚持“以患者为中心”的服务准则，严格实行首诊负责制和因病施治的原则，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，病历医嘱中要体现所用药品的用量及方法，不得使用与病种无关的其他诊疗、检查、药品等项目。

3、医师接诊时，应将办理时间（年、月、日）及主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、建议、医师签字，完整、准确地记载在《诊疗手册》上。同时要认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、同种疾病重复检查、重复配药和超量配药。按照卫生部门有关规定、各类检查结果予以相互认可。

4、严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院、伪造病历、分解住院；严禁搭车开药（治疗）、为非患者本人用药（治疗）、非适应症用药（治疗）或所用药（治疗）与诊断不符等套取医保基金的违规行为。

5、城镇职工、城乡居民参保人员住院时应将《诊疗手册》交所住科室的护理站保管，出院时返还参保人员。

6、住院期间应尽可能使用医疗保险支付范围内项目，切实减轻参保人员的负担。在为城镇职工、城乡居民参保人员提供医疗保险支付范围以外的项目时（含丙类项目、超限价的医用消耗品和卫生材料、不符合限用药条件的药物），严格履行“告知”义务，签订《目录外费用谈话卡》，未签字而发生医疗费用纠纷的，由主管医生负责解决。

7、城镇职工、城乡居民参保人员在我院就医时，因医疗技术、设备等原因不能满足城镇职工、城乡居民参保人员就医需求时，填写《太原市基本医疗保险转诊审批表》，办理转诊手续，在医保中心备案转外就诊医院是跨省直接结算的医院，即可享受直接结算。未享受直接结算的在就医终结后，携带相关材料在我院医保办办理费用上传手续，医保中心审核后报销。不得将有不属于转诊转院病种范围的或单纯赴外地配药的患者转出。

8、严禁同一患者同一病种短时间内（间隔≦15天）重复住院（危、急、重的患者除外）。恶性肿瘤化疗患者遇到特殊病情住院间隔时间不足的除外。

9、不得将不符合住院指征的参保人员收住入院、将不符合危、急、重症参保人员收住重症监护（ICU、CCU、层流病房等）病房。及时为符合临床出院标准的参保人员办理出院手续。

（二）急诊及门诊大额疾病管理

1、急诊费用管理

（1）城镇职工、城乡居民参保人员因危、急、重病在同一医院急诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费用可并入住院费用通过信息网络实时结算；

（2）城镇职工急诊病人因我院无病床转往他院连续住院或抢救无效死亡的急诊费用，按急诊规定报销；

（3）城乡居民急诊病人因我院无病床转往他院费用不予报销，抢救无效死亡的急诊费用回参保地报销。

2、市医保城镇职工参保人员门诊大额疾病的审核管理，执行《太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法》的相关规定。享受待遇的参保人员统一使用《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》。

3、享受门诊慢性病待遇的参保人员按照相应的门诊慢性病管理政策进行用药治疗。

（三）诊疗项目及药品管理

1、严格执行《山西省省级公立医院医疗服务项目价格》(2020版)标准的有关规定，不得将应由医保支付的项目让参保人员自费，也不得将医保范围外的项目由医保支付。不准超标准收费、擅自设立或分解收费项目收费、随意套用收费。

2、严格执行卫生部门规定的“一单通”，尽量避免不必要的重复检查，各项检查应遵循先做一般检查，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，大型X线设备检查阳性率总体达50%以上，CT阳性率总体达60%以上，MRI检查阳性率总体达70%以上，B超检查阳性率总体达70%以上。

3、在为参保患者使用目录内体内置放材料及高值耗材时，将所使用材料的条形码按实际使用数量留存病历中（条形码中没有项目名称或项目名称为英文的，要用中文注明所使用项目的名称），没有条形码的，医保基金不予支付。

4、病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、药敏报告单、诊疗单。

5、严格执行《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，医保中心不予支付；严格用药顺序，应遵循先甲类后乙类，先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，严格实施抗菌药物分级管理制度。

6、城镇职工、城乡居民参保人员进行门诊、住院治疗时，应严格执行《处方管理办法》（卫生部令第53号）的规定，掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和医疗保险限制用药范围及国家疾病临床诊断和治疗指南使用药品。

7、为城镇职工、城乡居民参保人员出院带药时，应有医嘱，且只能带与本次住院疾病有关的药品，急性病不超过三日量，慢性病不超过七日量。出院不能带检查化验、治疗、针剂。

二、太原市离休干部医疗保障管理

（一）住院就医管理

1、在为离休干部提供住院治疗时，认真查验社会保障卡、《诊疗手册》与本人是否相符。

2、严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院、分解住院；严禁搭车开药（治疗）、为非患者本人用药（治疗）非适应症用药（治疗）或所用药（治疗）与诊断不符等套取医保基金的违规行为。

3、入病房前，医师要将办理时间（年、月、日）及主诉、现 病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、建议、医师签字，完整、准确 地记载在《诊疗手册》上。

4、要认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、同种疾病重复检查、重复配药和超量配药。按照卫生部门有关规定、各类检查结果予以相互认可。

5、建议住院治疗者，医保办负责查验手册记录是否完整、准确。办理住院后要将《诊疗手册》统一存放在所住科室护理站，随主班护士交接。

6、住院期间尽可能使用医疗保险支付范围内药品和诊疗项目，在为离休干部提供医疗保险支付范围以外的项目时（丙类、限制使用的项目），严格履行“告知”义务，签订《目录外费用谈话卡》。

7、离休干部在我院就医时，因医疗技术、设备等原因不能满足就医需求时，可转往国内三甲医院或专科医院住院治疗,并填写《太原市基本医疗保险转诊审批表》，科室主任签注意见，经院医保办审核同意，市医保中心备案后方可转诊。

8、规范床位费：

（1）享受副省（部）长级医疗待遇离休干部住院床位费用按每人每天400元以内据实报销；

（2）享受按副省（部）长级医疗待遇离休干部住院床位费用按每人每天120元以内据实报销；

（3）厅（局）级按每人每天60元（单人间）内据实报销；

（4）处级及以下离休干部调整为：按每人每天40元（双人间标准）内据实报销；

（二）门、急诊就医管理

1、离休干部在同一家医院因危、急、重病急诊救治转住院的急诊费用，可并入住院费用。住院前发生的门诊费用，不得并入住院费用。

2、离休干部在门诊就医时接诊医生要将就诊情况清晰、准确、完整的记录于手册中，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

3、离休干部门诊开药，急性病不超过七天量，慢性病不超过十四天量。

（三）诊疗项目及药品管理

1、为离休干部提供医疗服务的过程中，应坚持“以患者为中心”的服务准则，严格实行首诊负责制和因病施治的原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，病历医嘱中要体现所用药品的用量及方法，不得使用与病种无关的其他诊疗、检查、药品等项目。

2、严格执行《山西省省级公立医院医疗服务项目价格》(2020版)标准的有关规定，不得将应由医保支付的项目让离休干部自费，也不得将医保范围外的项目由医保支付。

3、要严格执行卫生部门规定的“一单通”，尽量避免不必要的重复检查，各项检查应遵循先作一般检查，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，大型检查阳性率70%。

4、离休干部住院的医疗费用原则上参照职工医保“三个目录”范围执行，完全支付费用的诊疗项目包括：常规化验费、检查费、放射费、手术费、麻醉费和病房综合处置费等，占诊疗目录的95%。大型诊疗项目，离休干部个人自付10%；其中使用进口体内置入材料的个人自付25%,国产体内置入材料的个人自付15%。

5、为离休干部使用目录内体内置入材料及高值耗材时，应严格按照手术指征和应用适应症合理选择，将所使用材料的内部统一标识和条形码按实际使用数量粘贴在住院病历的耗材使用登记单中，做到《知情同意书》、手术操作记录和耗材使用登记单的耗材使用信息一致。

6、病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、药敏报告单、诊疗单。在专科治疗项目中（物理治疗与康复、中医及民族治疗），应严格遵循因病施治原则。

7、严格用药顺序，应遵循先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，严格实施抗菌药物分级管理制度。

8、离休干部进行门诊、住院治疗时，应严格执行《处方管理办法》（卫生部令第53号）的规定，掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和国家疾病临床诊断和治疗指南使用药品。

9、为离休干部出院带药时，应有医嘱，且只能带与本次住院疾病有关的药品，急性病不超过三日量，慢性病不超过七日量。出院不能带检查化验、治疗、针剂。

三、太原市农村建档立卡贫困人口就医管理

（一）就医管理

太原市农村建档立卡贫困人口住院就医管理、急诊就医管理、诊疗项目及药品管理与太原市城镇职工、城乡居民参保人员的管理办法相同。

（二）其它重要细则

1、建档立卡贫困人口享受“三保险”即基本医疗保险，大病保险，补充医疗保险。

2、建档立卡贫困人口在县域内、市级、省级定点医疗机构住院，个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。

3、住院医保目录内费用实行兜底保障。

4、住院医保目录外费用报销85%。

5、医保目录外费用占总费用的比例要严格控制，省级医疗机构不超过30%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

6、对于建档立卡贫困人口就医，主管医师未经许可不得让患者外出购药；因医院药房无药而需要外购药物的，需由主管医师开诊断建议书，科主任签字方可外购。产生的药品费用由医保办主任审核签字后录入住院费用（需持主管医生开具的处方和购药发票）。

7、对于建档立卡贫困人口就医，住院医疗费用实际报销比例控制在92%以上。

四、太原市基本医疗保险大额门诊特殊药品就医管理实施细则

（一）适用对象

凡参加太原市基本医疗保险和大病保险的参保人员及享受离休保障待遇人员。

（二）操作流程

1、申报

参保患者申请特药待遇时需携带本人病情资料及其他所需资料向医保办提出申请。所需资料包括：

⑴病情资料：住院病历、病理诊断、特殊化验指标结果报告单、基因检测报告单，以上资料需加盖出具单位病案或诊断管理专用印章。

⑵其他资料：参保患者社会保障卡、身份证复印件、一寸红底照片六张等。

2、审核

⑴参保患者在诊疗过程中经医师鉴定需要使用特药时，携带资料向医保办提出申请，并领取《太原市基本医疗保险大额门诊特殊药品使用申请表》（以下简称《特药申请表》），填写好“基本信息”后提交至有待遇资格审核的责任医师核定。

⑵有待遇资格审核的责任医师对病情资料审核，作出诊断，依据用药适应症鉴定，对符合条件的，填写《特药申请表》，明确写清诊断结果、患者基本情况（疾病确诊时间、目前年龄、体重等）、以往使用特殊药品情况、现用药计划及评估周期等。

⑶经有待遇资格审核的责任医师鉴定通过的申请材料由医保办负责收集整理，完善《特药申请表》，并帮助参保患者确定一家特药定点医药机构作为购药机构。

⑷医保办应及时将患者的申报资料和《特药申请表》、《汇总表》一并提交经办机构。

⑸经市医保中心审核后，市医保中心在符合待遇支付条件的《特药申请表》上盖章，其中“定点医院联”、“患者联”返医保办，“患者联”粘贴于《诊疗手册》中；存根联留存市医保中心，并在《诊疗手册》上加盖门诊特药专用章。

⑹医保办根据批复结果通知参保患者，患者持《诊疗手册》向责任医师申请开具特药处方，责任医师应在《诊疗手册》上写明疾病诊断，药品用法、用量、剂型、规格、用药周期和计划、评估时间等，并签名。

3、购药

参保患者持特药处方、《诊疗手册》、社会保障卡至选定的特药定点医药机构购药，定点医疗机构或定点药店的处方医师根据特药处方，在医保信息管理系统录入特药支付期用药的药品名称、用法、用量、规格、用药周期和计划、评估期限，留存《特药处方》并销售药品。

4、评估

⑴责任医师应按照特药疗效或疾病常规评估要求建立特药使用管理评估机制，根据特药使用者身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等及时评估调整最新用药方案，评估结果以《太原市基本医疗保险大额门诊特殊药品使用评估表》（以下简称“《特药评估表》”）形式记录，并由责任医师签字确认后，在市医保中心履行登记备案程序。

特药评估时限由责任医师确定，最长不能超过6个月。参保人员不按本细则待遇给付条件及时限评估（超过评估时限一个月以上）的，暂停或取消特药待遇（因诊疗计划调整，暂停用药的，在重新用药进行评估时需出具责任医师诊断和《特药评估表》；暂停用药超过三个月的需提供近期相应检查报告、责任医师出具的诊断书并提交《特药申请表》；享受援助药品待遇的参保患者，在援助期结束重新开始享受特药待遇时，需提供近期相应检查报告、责任医师出具的诊断书，并提交《特药申请表》）；经评估达不到临床医学诊断标准和特药待遇管理规定的参保人员，不再享有特药待遇。

⑵参保人员享受特药待遇期间因治疗需变更特药治疗计划的，责任医师应及时按医疗保险特药待遇限定支付条件和医疗常规进行评估，并及时向医保办进行变更登记。

⑶责任医师评估或变更治疗计划后，由医保办及时向市医保中心提交《特药评估表》（变更药品剂型、规格、同类不同厂家的药品的，需重新提交《特药申请表》），市医保中心在医保信息管理系统中变更登记后，参保人员可继续享受特药待遇。

（三）费用结算

1、参保人员购药时，应持社会保障卡、诊疗手册、特药处方在选定的定点医药机构刷卡并确认身份，购药发生的费用，其中应有基本医疗统筹基金及大病保险支付的部分按规定享受直接结算，参保人员个人自负部分可现金或个人账户支付。

2、因单位欠费等原因未享受直接结算的，先全额垫付医疗费用，待单位缴费后，携带特药诊疗手册、医保购药发票、参保患者身份证和银行卡原件及复印件到市医保中心办理报销。

（四）管理要求

1、门诊特药管理应遵循保障参保人权利，节约使用医保资源的原则，避免过度治疗、过度用药。

2、抗肿瘤药物每次开药量不超过药品最小包装剂量，单次用药量超过常规使用量的，市医保中心不予支付。

五、太原市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理实施细则

（一）适用范围

凡参加太原市城镇基本医疗保险的参保人员（含异地备案人员），符合目前规定的41种门诊慢性病认定标准的，可提出申请，每位参保人员可申请两种以上门诊慢性病。

（二）申办程序

定额门诊慢性病申办程序：参保人员每年5月或11月向我院医保科提交住院病历（二级医院以上）并加盖病案室章，经医保科初审、太原市医疗保险管理服务中心复审合格后，参保人员可于当年7月或次年1月份开始享受门诊慢性病待遇。

非定额门诊慢性病申办程序：参保人员经诊断符合门诊慢性病标准的，向我院医保科提交住院病历（二级医院以上）并加盖病案室章，经医保科初审及专家复审后，报太原市医疗保险管理服务中心纳入定点管理后开始享受门诊慢性病待遇。

（三）待遇享受：

1、定额门诊慢性病待遇享受：凡具备享受门诊慢性病统筹支付待遇的参保患者，除在我院享受待遇外，可再根据本人意愿任选一所定点医院或定点社区卫生服务机构享受门诊慢性病待遇，选定后，原则上半年内不变动。

2、参保患者首次享受待遇时，需由专科主任在《医保手册》写出治疗方案，在医保门诊加盖市医保门诊慢性病专用章.次月使用直接在医保门诊开药即可。

3、参保患者住院期间不能享受门诊慢性病待遇，出院后即可恢复享受门诊慢性病待遇。

4、如因单位欠费不能享受门诊慢性病待遇时，参保患者仍需按门诊慢性病流程管理，并全额垫付医疗费用，待单位缴清欠费后，到太原市医疗保险服务中心办理门诊慢性病报销手续。

5、门诊慢性病患者应按月及时享受待遇

6、门诊慢性病患者在定点医院享受相关待遇，原则上一年之内不能变更。

7、申请过门诊慢性病的异地备案人员，一个自然年度报销一次，次年1-3月报销上一年的费用。申请过门诊慢性病的异地备案人员只能在备案地区的定点医院享受待遇，统筹地区不再享受门诊慢性病待遇。

8、申报两种以上门诊慢性病待遇的参保患者，按病种定额标准分别享受。

六、生育保险就医管理

（一）城镇职工

为积极推进我市生育保险和基本医疗保险合并实施工作，根据《山西省人民政府办公厅关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（晋政办发[2019]46号）、太原市《关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（并医保发[2019]39号）、《关于深化生育保险医疗费支付方式改革和调整生育医疗费待遇标准有关事宜的通知》（并医保发[2019]61号）文件精神，结合我院工作实际，制定太原市城镇职工生育住院实施细则。

1、生育医疗服务

⑴女职工生育、实施计划生育手术时，持本人社会保障卡、诊疗手册，来我院就医。男职工未就业配偶办理入院手续时，系统识别是否参加居民医疗保险或者灵活就业医疗保险，满足生育医疗费用报销政策的，可享受城乡居民基本医疗保险或者灵活就业医疗保险，满足生育医疗费用报销政策的，可享受城乡居民基本医疗保险或者灵活就业医疗保险相关待遇；不符合相关规定的，需携带男职工社会保障卡、诊疗手册，结婚证复印件、并填写《太原市城镇职工生育保险个人承诺书》，不得重复享受。

⑵主治医师在接诊时，应仔细核对社会保障卡，确认是本人就诊的，方可出具《诊断证明书》和办理后续结算事宜。

⑶欠费单位参保职工生育就医，按照医保流程办理住院手续，出院时医疗费用由本人先行垫付，待单位完成缴费之后，回医保中心申请报销。

2、生育医疗费用支付方式与标准

⑴产前检查费按人头定额付费。

⑵计划生育、自然分娩、难产分娩、剖宫产分娩按病种付费。

⑶住院分娩期内伴生育并发症的按项目付费。

⑷疾病合并妊娠伴生育的费用实行按定额+项目费用。

⑸参加职工基本医疗保险的灵活就业人员住院期间发生的生育医疗费用，或参保人员因保胎、妊娠期糖尿病、高血压等住院未生产等治疗发生的医疗费用，按照职工基本医疗保险规定的政策按比例支付，由职工基本医疗保险基金支付。

⑹严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

3、生育医疗费用结算

⑴参保职工产生的产前检查费用在我院先行垫付后回市医保中心结算。

⑵参保职工发生的门诊计划生育费用在我院先行垫付后回市医保中心结算，发生的住院计划生育费用在我院直接结算。

⑶参保职工在我院发生的正常分娩、难产分娩、剖宫产及合并症、并发症医疗费用在我院直接结算。

⑷按病种付费的不受基本医疗保险三个目录限制，超出支付标准的费用由患者负担。

⑸按项目付费的生育医疗费用应按照基本医疗保险三个目录规定执行，丙类由患者自负，甲类、乙类项目费用均由生育保险基金支付。

⑹疾病合并妊娠伴生育的费用，根据基本医疗保险三个目录及生育支付定额标准确定支付金额：丙类及乙类先行自付费用大于支付定额标准的，报销金额为符合支付范围内的费用按基本医疗保险的政策支付金额（免起付标准）加支付定额标准；丙类及乙类先行自付费用小于支付定额标准的，先用符合支付范围内的费用补足，剩余部分按基本医疗保险的政策支付金额（免起付标准）加支付定额标准。

（二）城乡居民

为进一步提高我市城乡居民医疗待遇水平，保障妇女生育基本医疗需求，根据太原市人民政府办公厅《关于做好2009年度城镇居民基本医疗保险参保工作的通知》（并政发〔2008〕72号）和《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（并人社发〔2017〕23号）文件精神，结合我院工作实际，制定太原市城乡居民生育住院实施细则。

1、生育医疗费用结算范围

⑴生育报销范围：住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药费等医疗费用。

⑵不在报销范围：计划生育手术医疗费（妊娠流产、引产、死胎）包括因计划生育实施放置、取出宫内节育器，终止妊娠，输卵（精）管结扎及复通手术所发生的医疗费用。

⑶基本医疗报销范围：葡萄胎、宫外孕、保胎等按基本医疗保险规定报销。

2、生育医疗费用结算标准

住院分娩目录范围内医疗费用按限额支付：顺产和助娩产限额1500元，剖宫产限额3000元。实际结算金额低于限额标准的按实际金额结算。

3、生育医疗费用结算条件

连续缴费满两年以上且继续缴费的参保居民。

山西医科大学第一医院医保办

2020年8月30日修订