山西医科大学第一医院
加入收藏 |
医院首页 医院介绍
前进院区
新闻中心
医疗关注
科室导航
医师介绍
服务患者
党建专题
教学科研
公益活动
疫情防控 医院公告 媒体眼中的山医大一院 清廉医院建设 主题教育

核心理念:敬佑生命 救死扶伤。 核心价值观:生命至上 甘于奉献。医院氛围:同心同德 共谋发展。管理理念:精细高效 务实求新。人才理念:五湖四海 和衷共进。服务理念:竭诚礼爱 臻于至善。愿景:打造全国一流并在国际享有声誉的现代化综合医院。

住院指南
服务患者
展开菜单 展开菜单地理位置
展开菜单 展开菜单出诊安排
展开菜单 展开菜单预约挂号
推荐信息
·您当前的位置是: 医院首页 - 服务患者 - 住院指南 - 正文
山西医科大学第一医院 省直职工参保人员就医管理制度
 
2021-01-08 16:04:20
来源:医保办
作者:
图片:
访问量:

为了进一步规范我院医疗服务行为,更好地为在我院就医的省直职工参保人员提供优质医疗服务,根据《2020年度山西省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,结合本院工作实际,特制定我院关于省直职工参保患者就医管理制度:

一、诊疗服务管理

严格遵循医保政策规定,以及卫生计生行政部门制定的《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性政策,符合《临床诊疗指导丛书》和《临床操作技术规范丛书》等临床技术规范,按照医疗服务质量管理与控制指标的要求,合理诊疗、合理收费(执行医保行政部门制定的价格政策),严格执行医保药品、诊疗项目等目录,控制自费医药项目的使用,提高医保基金使用效率。

(一)住院管理

1、出、入院手续的办理:

(1)办理入院:参保患者持身份证到入院窗口办理入院登记后,持完善诊断记录的《医疗保险诊疗手册》和社保卡到医保窗口办理转医保审核手续。

(2)参保患者入院时将《医疗保险诊疗手册》交至所在科室的护理站保管。

(3)因工伤、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费,不列入医保支付范围。

(4)应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,不得推诿和拒绝符合住院条件的患者住院治疗;不得将不符合入院标准的患者住院治疗;不得要求未达到出院标准的患者提前出院或自费住院;为符合出院条件的患者及时办理出院手续,患者拒绝出院的,应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算。

2、外伤人员住院就医管理

在首次收治意外伤害患者时,接诊医师应如实书写医疗文书,详细并客观记录患者受伤的具体时间、详细地址、原因、经过、伤情等,必要时附相关部门的证明材料,医保办工作人员妥善保存备查。

3、基本医疗保险待遇:

(1)年度最高支付限额为10万元。

(2)起付标准(起付线):三级医院一类收费标准800元,年度内首次住院由个人账户或现金支付;当年内第二次住院的,起付标准降低50%;年度内第三次及以上住院的不再设置起付标准。

(3)统筹基金支付比例:在职82%,退休87%。

(4)住院支付比例补助:政策范围内的个人自付费用(除个人先自付费用),公务员医疗费用补助60%,医疗照顾人员补助70%。

(5)药品费用支付:甲类目录的费用,按医疗保险规定由统筹基金按比例支付;乙类目录的费用,先由个人自付5%,再按医疗保险的规定支付(离休干部甲乙类药品不设自付比例);丙类费用全部由个人自付。

(6)诊疗项目支付:参保人员住院期间,使用《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》中基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时,个人先自付5%,其中使用进口医用材料的个人先自付20%。

4、大病保险(含公务员医疗费用补助)待遇:

(1)年度最高支付限额为50万元,支付比例为90%。

(2)对参保人员二次补偿:年度内住院医疗费用由统筹基金和大病保险(含公补)按规定支付后,政策内医疗费用个人自付超过2万元以上的部分,再由大病保险(含公补)按70%的比例给予支付。

5、住院费用报销公式:报销金额=(总费用 - 起付线 – 乙类自付 – 丙类自费)×统筹基金支付比例。

6、保证患者知情同意权:

患者住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用,须由患者个人全部负担的,主管医师应即时告知并签署参保患者自费项目知情同意书。(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)

(二)门、急诊管理

1、患者持社保卡和诊疗手册就诊,交费可用社保卡,也可以使用现金。

2、离休干部门诊费用年度内低于3000元的,直接持社保卡到省直协议医院及药店就医购药;超过3000元的,需持社保卡到离休干部选定的定点医院就诊,符合规定的医疗费用直接结算。

3、参保患者在急诊经过抢救、留观并直接转入住院,经审核符合报销规定的,可将急诊费用转入住院费用中,按一次医保住院合并计算;因我院床位紧张转往他院的急诊留观费用或抢救无效死亡的急诊费用,携带相关资料到省医保中心审核报销。

4、社保卡挂失电话12333,社保卡和《医疗保险诊疗手册》挂失和补办地址:长兴南街谐园路社保大厦二层办理。

(三)药品和诊疗项目管理

1、严格按照省直医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录,以及省直医保的支付标准,为省直参保患者提供合理、必要的基本医疗服务。

2、我院主管医师对患者用药应当遵循药品适应症,严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于核查。

3、我院医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。医师开具的处方,其药品名称、开药量、书写规范应符合卫生部《处方管理办法》相关规定。

4、省直参保患者出院时,我院医师只能提供与主要诊断疾病治疗有关的药品(限口服药),急性病不超过3天量,一般病不超过7天,长期慢性病不得超过15天量,品种数不得超过3个,中草药方剂调剂一次不能超过7剂量。

5、我院应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理,严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目 (如彩超、CT、MRI等)等列为常规检查,不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

二、转诊、转院管理

因统筹地区医疗技术和设备条件所限不能满足就医需求,参保人员可在具有资质的三级甲等医院办理转外住院手续,转往北京、天津和上海的三级甲等定点医院就医。为进一步做好我院转外就医管理,具体规定如下:

1、转出原则:参保患者在我院因病情不能明确诊断、不能控制病情发展或因我院医疗设备条件所限,需转北京、天津和上海三级甲等医院治疗和诊断。

2、转诊要求:参保患者由就诊科室主治医师提出转诊意见并开具诊断建议书(科主任签字),按要求填写《山西省省直参保人员转外住院审批表》,经医保办主任签字,医保窗口审核盖章后系统备案上传至省医保中心。

3、转诊备案要件:参保患者转诊审批表、诊断建议书、出院小结(住院患者)和门诊病历(门诊患者),在转出医院办理;危重病急诊,可在住院10日内通过电话进行备案,备案所需诊断建议书(或住院证)复印件随报销材料一并报送省医保中心。

4、批准时限:省医保中心首次批准转院时限为30天,住院次数为一次。到批转时限仍需继续住院治疗的,必须携带所住医院需继续住院治疗的诊断建议书(证明),于时限终结前到经办医院办理延期手续,每次不超过20天。紧急抢救需转院时,可先转院,3日内由转出医院补办有关手续。

5、转诊报销要件:经备案后到异地就医能够直接结算的,个人费用只负担自付部分,其余由统筹直报;不能直接结算的参保患者,出院后由患者本人或家属携带转诊备案审批表、身份确认表、本人银行卡复印件、完整的住院病历复印件、出院结算发票、出院证、费用总清单到我院门诊二层医保办公室办理报销手续。

6、转诊费用标准:参保患者转往外地住院的医疗费用,符合医保范围内的,在职按75%报销,退休按80%报销(参保地政策、就医地目录)。

7、特别强调:参保患者未履行备案手续而转外就医产生的医疗费用,医保基金不予支付。

三、门诊特殊药品(原谈判药品)管理

(一)谈判药品待遇准入与退出

1、参保人员谈判药品待遇的准入实行申请、鉴定、审核、备案制度。

(1)患者携带以下申请材料:住院病历、病理诊断、特殊化验指标结果报告单、个别疾病需基因监测报告单(以上资料需加盖出具单位病案或诊断管理专用印章),参保患者社会保障卡、身份证复印件,一寸红底照片三张报定点医院医保科,医保科协助患者填写《山西省省直基本医疗保险谈判药品使用申请表》基础信息。

(2)医保科整理申请资料并报定点责任医师审核,符合条件的,由责任医师签字确认。

(3)医保科汇总责任医师初审后认为符合条件的申请资料装档案袋(一人一袋),在省谈判药品平台上上传电子病例、申请表和相关材料,等待医保中心审核、备案。

(4)经省医保中心审核后,符合条件的,医保科发放《山西省省直管单位职工医疗保险谈判药品诊疗手册》,可享受一个年度的谈判药品医保待遇。谈判药品待遇资格自《谈判药品使用诊疗手册》核发之日生效。一年后需继续使用谈判药品的,须重新申请。

(5)患者持《谈判药品诊疗手册》向责任医师申请开具特药处方,责任医师应在诊疗手册上写明疾病诊断,药品用法、用量、剂型、规格、用药周期和计划、评估时间等,并签名。

(6)患者持《谈判药品诊疗手册》及谈判药处方到医保科窗口上传电子处方并盖章。

(7)患者持《谈判药品诊疗手册》及谈判药处方到药店购药。

2、有(慈善)合作医疗机构增药的药品,参保患者在首次用药后,即可向(慈善)合作机构申请慈善援助,经(慈善)合作机构审核批准后,享受后续治疗的无偿供药。

3、参保患者使用谈判药品期间应按用药要求和医生医嘱定期到责任医师处复查评估,责任医师应将复查评估结果记录在《谈判药品诊疗手册》上,并签字确认。经复查评估达不到临床医学诊断(治愈或疾病进展)的参保患者,经供药医药机构审核后,所发生谈判药品费用医保基金不予支付。

(二)就医和购药

1、参保患者按如下流程就医购药:

(1)参保患者持《诊疗手册》向责任医师申请开具谈判药处方,责任医师应在《诊疗手册》上写明疾病诊断,药品用法、用量、剂型、规格、用药周期和计划、评估时间等,并签名。

(2)患者持《谈判药品诊疗手册》及特药处方到医保科窗口上传电子处方并盖章。

(3)参保患者持谈判药处方、社保卡、《诊疗手册》到谈判药品定点药店购药。

(4)定点药店对照系统及诊疗手册、申请表审核患者资质,在特药管理系统录入特药支付期用药的药品名称、用法、用量、规格、用药周期和计划、评估期限,留存《谈判药品处方》并销售药品(按药品最小包装剂量销售,包装盒上要有特药专用章),记录谈判药登记本,打印发票及销售明细单,由患者签字,留存上期药品包装盒及药瓶(包装盒上要有特药专用章)。

2、我院责任医师负责对省直职工使用此类药品进行认定,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等各个阶段的医疗服务。

3、协助省直职工向有关慈善救助机构申请办理药品援助项目手续。

4、本着方便省直职工就医购药的原则,自主选定点药店购药。

(三)支付标准

参保人员符合规定的谈判药品费用,统筹基金按70%支付,超过统筹基金最高支付限额的部分,再由公务员补助或大病保险按70%支付。

四、门诊大额疾病管理

(一)疾病病种(23种)

1、恶性肿瘤2、尿毒症透析3、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂4、慢性肺源性心脏病5、活动性结核病6、脑血管病后遗症致神经功能缺损7、心肌梗死8、慢性中(重)度症病毒性肝炎9、高血压三级极高危10、糖尿病合并并发症11、血友病12、再生障碍性贫血13、系统性红斑狼疮14、精神分裂症15、原发性肾病综合征16、冠心病(除外心肌梗死)冠脉支架术后17、类风湿关节炎18、帕金森病19、重症肌无力20、强直性脊柱炎21、真性红细胞增多症22、原发性血小板增多症23、原发性骨髓纤维化

(二)申报和鉴定

1、即时办结的病种

恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、、血友病、再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化,在我院即时办结。患者提交住院病历复印件及相关化验检查报告单,医师初审鉴定,填写《门诊大额疾病申请表》,医保办审核,录入系统,发放《门诊大额疾病手册》。

2、按季度办理的病种

符合申请办理省直门诊大额疾病的患者可持本人的医疗手册(卡)、住院病历复印件、相关检查结果原件到医保办申请,责任医师填写《门诊大额疾病审批表》后交由医保办审核。医保办按规定时间将申请材料报送省医保中心,省医保中心于每季度第一个月组织召开专家会,对申报大额疾病资料进行鉴定。对于符合条件的人员,将其信息录入信息系统,制作《山西省省直管单位职工医疗保险大额疾病诊疗手册》,发放至我院。我院为患者发放手册。

(三)待遇

即时办结的门诊大额疾病病种,领取门诊大额疾病手册后即可享受待遇;其他病种,从鉴定通过之日的次月开始享受待遇。

(四)复审

1、复审时间:诊疗期末1至10日(6月1-10日或11月1-10日)。

2、恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植、慢性肺源性心脏病、血友病、帕金森只提供大病手册。

3、活动性结核病、冠心病(除外心肌梗死)冠脉支架术后不复审,到期后自动退出。

4、其他病种按所需资料准备。

(五)门诊开药

门诊医师按《医疗机构病历书写规范》《处方管理办法》书写《门诊大额疾病诊疗手册》和处方;如实记录开药、检查情况,每月处方总量不得超过1个月,用药量从处方开具之日起计算。

五、按病种付费(含日间手术)管理

1.疾病诊断名称及主手术操作符合实行按病种付费的一次完整住院或日间手术诊疗过程纳入按病种付费管理范围,医保支付标准按相关价格标准执行。不设起付标准,不受三个目录限制。

2.患者个人负担部分,以实际发生医疗费、病种付费标准两者较低值为结算依据,按照省直医保住院相关政策执行。

3.病种付费标准扣除个人负担以外的医疗费用由基本医保统筹基金、大病保险基金(公务员医疗补助资金)按现行相关政策规定支付。

4.超出规定病种标准的医疗费用由我院自行承担,不得采用让参保患者外购药品、门诊检验等方式转嫁医疗费用,结余部分由我院留用。

5.按病种付费管理的病种,在治疗期间出现以下情况时可退出按病种管理:

(一)出现手术并发症,需要处理或采用其他术式者;

(二)因合并其他疾病,病情变化需要治疗者;

(三)因其他原因需要退出。

退出时,需要我院诊治科室填报《按病种付费转按项目付费审批表》,经患者(家属)同意、医务处批准并及时在系统内备注理由后退出按病种付费管理,诊疗费用另行计算,本年度各病种退出率应控制在15%之内。

六、离休干部医疗保障服务管理

1、认真遵循省委、省政府《关于完善省直单位离休干部医疗保障管理的通知》(厅字[2016]6号)文件精神,以及省医保中心《关于做好省直管单位离休干部医疗保障有关工作的通知》(晋医险[2016]2号)等文件要求,共同为离休干部提供医疗保障服务。

2、完善省直离休干部优诊制度,建立离休干部就医导诊服务,确保省直离休干部优先挂号、优先交费、优先检查、优先诊治、优先取药。

3、诊疗过程中,离休干部持社会保障卡、诊疗手册就医并即时结算。

4、省直离休干部门诊诊疗时,应按医院工作制度要求及时、准确、完整地做好就诊记录,并妥善保存备查;使用省直离休干部专用诊疗手册应认真检查其前次就诊记录及用药量等,避免重复用药、重复检查、重复治疗。

5、省直离休干部住院时,应核实身份并设置省直离休标识。检

查、检验、治疗和用药应在病历中说明,并有结果分析。我院应做到票据、费用清单、住院医嘱、诊疗记录、病程记录等“五吻合”。

6、省直离休干部医疗药品管理、诊疗和医疗服务管理的政策依

据及标准,应认真严格按照《山西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险、生育保险药品目录》和《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》执行。

7、如发生下列情形并申报费用支付的,医保中心将作出拒付费用或扣除3-5倍违约金等处理:为离休干部提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的;将基金支付范围内的费用转嫁个人负担的;不按照规定开药或者搭车开药、串换药品的;未经离休干部同意,使用目录范围外药品,或者提供范围外诊疗项目和服务设施的;对离休干部限定住院费用的;无正当理由拒收离休干部住院治疗的;其他未尽事宜参照省直职工基本医保有关规定执行。

七、生育就医管理

根据晋政办发【2019】46号《关于做好生育保险和职工基本医

疗保险合并实施工作的通知》及晋医保发【2020】5号《关于调整省直管单位生育保险医疗费用支付标准的通知》,我院管理要修如下;

(一)就医管理要求

1、医疗服务对象:参加省直生育保险的职工。

2、医疗服务范围:包括门诊和住院。

3、社会保障卡和《诊疗手册》是参保人员就医的身份证明。参

保人员住院时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等),我院相关窗口工作人员应对其身份与社会保障卡进行核验,发现证件无效、人证不符的,不得进行生育保险结算。

4、严禁冒名住院(就诊)、严禁挂床住院、分解住院、搭车开药

(治疗)、为非患者本人用药(治疗)、非适应症用药(治疗)或使用药(治疗)与诊断不符等套取生育保险基金的违规行为。

(二)出入院审核

1、患者入院时,持相关手续到出入院结算窗口办理入院审核,先按自费办理入院;

2、患者出院时,持主管医师填写的《山医大一院生育保险医疗费用核实表》和出院证,到医保窗口根据手术和治疗方式审核转医保手续:符合生育标准的按生育方式办理出院,其中如果生育患者未就业,无收入来源,需按配偶男职工生育险报销的,需提供《结婚证复印件》和《山西省城镇职工生育保险个人承诺书》;不符合生育方式的,按基本医疗报销。

(三)生育医疗费用支付标准

生育医疗费用按照山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行。

1、生育医疗费用不纳入总额控制指标,不设保证金。

2、住院分娩按病种付费支付标准含同收费等级医疗机构母婴同室(双人间)床位费。

3、参保职工生育和实施计划生育手术期间发生的超标准床位费、婴儿相关费用和基本医疗保险三个目录外费用等超出政策规定范围的费用由个人负担。

4、政策范围内费用由省医保中心按病种付费支付标准,定额向我院结算。政策范围内费用超出支付标准的费用由我院负担,低于支付标准的部分由我院留用。

5、无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用实行按病种付费,计划生育门诊手术医疗费用实行日间手术按病种付费。

6、参保人员因习惯性流产、先兆流产、先兆早产和妊娠晚期出血保胎、宫外孕住院发生的医疗费用,住院分娩或住院实施计划生育手术期间伴生育合并症或并发症的医疗费用实行按项目付费。

7、产前检查费按人头定额付费,妊娠1至12周末500元、妊娠1至27周末900元、妊娠1至35周末1300元、妊娠至分娩前1700元。参保人员产前检查费,在生育或流产后由省医保中心核准划拨至参保职工社会保障卡金融账户。

山西医科大学第一医院医保办

2020年7月1日修订

|
|
|
|
|
|
|

解放路院区地址:山西省太原市解放南路85号(主院区)

门诊咨询:0351-4639766     1号住院楼:0351-4639800    5号住院楼:0351-4867333 

8号住院楼:0351-4867363    病案室:0351-4639715     医患沟通办:0351-4639019

前进院区地址:山西省太原市前进路南段35号    门诊咨询:0351-4638055

    版权所有:山西医科大学第一医院