为了进一步规范我院医疗服务行为，更好地为在我院就医的省内异地、跨省异地参保城镇职工、城乡居民(以下简称参保人员)提供优质医疗服务，根据省人社厅、省财政厅《山西省基本医疗保险异地就医直接结算实施细则（试行）》（晋人社厅发[2018]60号）、《山西省直管单位基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称省直医保协议）等文件要求，结合本院工作实际，特制定我院关于省内异地、跨省异地参保人员就医管理制度。

一、诊疗服务管理

医护人员严格遵循医保政策规定，以及卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性政策，符合《临床诊疗指导丛书》和《临床操作技术规范丛书》等临床技术规范，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

（一）住院管理

1、办理入院：由医师开电子入院证，参保人员持本人身份证、社保卡到计财处入院窗口办理入院登记。首诊医师要认真核对参保人员身份，做到人卡一致，杜绝冒名顶替。

2、转医保手续：参保人员办理入院后，持本人身份证、已在参保地社保中心备案的社保卡到医保窗口审核，办理转医保手续。手续不全者在入院后5个工作日内办理转医保手续。

3、不能直接结算：因工伤、违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故等所发生的医疗费，不列入医保支付范围。住院期间因系统故障、未持卡、卡未激活、未备案或转诊信息不符、外伤、生育类、不符合医保政策等参保人员，不能在我院直接结算。参保人员需带齐相关资料，按参保地政策回参保地咨询报销事宜。

4、严格掌握出入院标准：医师应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续；参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

5、出院结算：计财处出院窗口每天要及时上传参保人员医疗费用信息。出院时，参保人员持社保卡及出院手续在计财处出院窗口办理异地就医直接结算；计财处出院窗口除提供正常出院手续外，还要提供《山西省异地就医住院结算单》；对于跨自然年度的，以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。

（二）基本医疗保险待遇

1.省内异地职工和城乡居民医保待遇执行标准

按照全省统一规定的支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准），执行参保地待遇标准。

2.跨省异地职工和城乡居民医保待遇执行标准

执行就医地规定的支付范围及其标准（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他特殊政策规定等，执行参保地政策。

3.保证参保人员知情同意权

参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，主管医师应即时告知并签署参保患者自费项目知情同意书(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。

(三)省内异地建档立卡贫困人口就医管理

1、省内异地建档立卡贫困人口的住院就医管理、诊疗项目及药品管理，与省内异地职工和城乡居民的管理办法相同。

2、建档立卡贫困人口在我院实行基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险的一站式结算。

3、住院医保目录内费用实行“136”兜底保障，按照参保地城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策。建档立卡贫困人口在省级定点医疗机构住院，住院医保目录内费用个人年度自付封顶额为0.6万元。个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。

4、住院医保目录外费用原则上报销85%。医师要严格控制医保目录外费用，目录外费用占总费用的比例不得超过30%。凡超过控制比例的费用均由各临床科室承担。目录外控制比例范围内的费用，由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余由个人承担。

5、对于建档立卡贫困人口就医，主管医师未经许可不得让患者外出购药；因医院药房无药而需要外购药物的，需由主管医师开诊断建议书，科主任签字方可外购。产生的医药费用由医保办主任审核签字后录入住院费用（需持主管医生开具的处方和购药发票）。

6、住院时应本着先住院后付费的原则，按照异地就医相关规定办理入院手续。患者出院时，计财处出院窗口除提供正常出院手续外，还要提供统一的《山西省农村建档立卡贫困人口住院结算单》并加盖医院收费专用章。

（四）门、急诊管理

1、急诊费用：省内异地、跨省异地参保人员在我院产生的急诊费用不能转到住院费用，需回参保地咨询报销事宜。

2、门诊慢性病（大病）、特药办理:省内异地、跨省异地参保人员的门诊慢性病（大病）、特药手续不能在我院办理，需回参保地办理。

（五）转诊、转院管理

省内异地、跨省异地职工和城乡居民医保患者需要到上一级医院继续治疗的，须回参保地办理转诊手续。

二、药品和诊疗项目管理

1、医师对参保人员用药应当遵循药品适应症，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于核查。

2、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。医师开具的处方，其药品名称、开药量、书写规范应符合卫生部《处方管理办法》相关规定。

3、医师在为参保人员使用目录内体内置放材料及高值耗材时,应严格按照手术指征和应用适应症合理选择，将所使用材料的条形码按实际使用数量留存病历中(条形码中没有项目名称或项目名称为英文的,要用中文注明所使用项目的名称),没有条形码的，医保基金不予支付。临床科室需填写《特殊就医审批表》一式两份, 将使用人姓名、使用日期、病历号、植入材料的名称、型号、数量、价格、产地记录清楚，并加盖所在科室章及医保章,经医保办审核后方可使用。医保办留存一份备查。

4、医师在为参保人员使用血液制品时，应严格执行《血液制品管理条例(国务院令第208号)》附件:各类血液制品中使用的适应症。临床科室使用白蛋白时需填写《白蛋白使用申请审批表》、提供化验单且白蛋白指标低于30g/L(含30g/ L),72小时之内的《危(急)重病通知书》各一式两份，经医保办审核后方可使用。医保办留存一份备查。

5、参保人员出院时，医师只能提供与主要诊断疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不超过3天量，一般病不超过7天，长期慢性病不得超过15天量，品种数不得超过3个，中草药方剂调剂一次不能超过7剂量。

6、我院应当加强药占比（靶向药与中药饮片不计入）、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

三、医疗服务监管

1、异地就医执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范。省医保中心对异地就医直接结算医疗服务实施监督检查，违约行为按照省直医保协议相关条款处理。

2、医院医疗费用(含异地就医直接结算医疗费用)增速不应高于上年度城乡居民人均可支配收入增速(数值以统计部门公布数据为准)。

3、按照省医保联动监管工作要求，其他统筹地区可以委托省医保中心对异地就医直接结算费用实行监督检查或稽核调查。

4、省医保中心根据医保政策和省直医保协议的约定对医院进行考核，跨省市异地就医直接结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

山西医科大学第一医院医保办

2020.7.1修订