近日，山西医科大学第一医院胸外科携手麻醉科再次成功开展保留自主呼吸“免气管插管”（Tubeless）麻醉下单孔胸腔镜（Uniportal VATS）手术，给绝望的患者带来希望。

患者老年男性，既往强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、脊柱畸形/胸廓畸形（身高143cm，臂长176cm）、大量吸烟史；完善胸部CT显示：双肺肺气肿、肺大疱；右肺上叶后段实性结节影（9mm）；右肺中叶部不张。肺功能提示：重度混合性肺功能通气功能障碍，弥散功能重度下降、肺总量下降，残气量正常，残总比增高；喉镜显示：喉部肿物；心脏彩超显示：左房扩大、室间隔肥厚、主动脉硬化、三尖瓣关闭不全。血气分析：PO2 48.5mmHg，PCO2442.9mmHg。右肺上叶后段结节及喉部肿物均考虑恶性可能。该患者肺功能为Ⅰ型呼吸衰竭，日常需要持续吸氧，正常生活都很难维持，各种治疗也受到严重限制，在就医过程中屡屡被拒。在了解到山医大一院是全省目前唯一常规开展保留自主呼吸Tubeless胸腔镜手术的医院后，抱着一线希望来到胸外科门诊。

胸外科主任张弘广接诊后，与麻醉科吕洁萍、张文颉、井子夜专家团队以及影像科、呼吸与危重症医学科、耳鼻咽喉-头颈外科迅速组成MDT深入讨论，针对患者病情进行了全面详细评估：患者目前多种疾病并存，尤其是Ⅰ型呼吸衰竭对患者生存形成最直接的威胁，随时都可能发生生命危险，并且其它治疗也都无法开展。导致该患者呼吸衰竭的因素很多，如：强直性脊柱炎、COPD、肺间质纤维化、肺大泡等。虽然可以通过手术切除肺大疱，肺减容术来改善肺功能，但现在患者动脉氧分压只有48.5mmHg，尤其是在常规全麻双腔气管插管下进行手术，麻醉及手术风险很大。MDT团队综合考虑，决定采用保留自主呼吸Tubeless麻醉技术，行单孔胸腔镜肺大疱切除术（右肺上叶、中叶肺大疱）以及右肺上叶后段切除术的方案。在保证手术安全的基础上，首先切除右肺上叶后段以及上叶、中叶的肺大疱，改善患者的肺功能，同时切除肺结节病灶，并且为下一步喉部肿瘤治疗创造了条件。

手术采用喉罩全身麻醉+迷走神经阻滞+区域神经阻滞，避免了传统气管插管对患者声门的刺激，在保留患者自主呼吸的同时又能够保障手术中呼吸道的通畅，免气管插管，避免了气管插管下麻醉的相关并发症。术中，患者保持了自主呼吸、生命体征平稳的状态，手术侧肺塌陷、呼吸运动及纵膈摆动幅度均能较好满足手术要求，最终手术达到了预期目标。术后，患者随即苏醒，并能和手术人员交流，监测血气分析：PO2 98.5mmHg（未吸氧状态），在主管医师陪同下安返病房，自诉呼吸顺畅、状态良好，多次向手术医护团队道谢。

开胸手术一直被视为保留自主呼吸、无气管插管麻醉的禁区。因开放胸膜腔会引起开胸侧肺萎陷、对侧肺单肺通气，发生肺内分流、反常呼吸、纵隔移位及摆动等病理生理改变，导致低氧血症、高二氧化碳血症和血流动力学的不稳定。所以，通常使用双腔气管插管或支气管封堵器等肺隔离技术为手术创造条件，应用肌肉松弛药、呼吸机正压通气来消除反常呼吸、纵隔移位及摆动，高浓度氧吸入避免低氧血症。但双腔气管插管气道损伤大、麻醉用药量多以及呼吸机正压通气，术后患者可能出现气管插管相关并发症和机械通气相关的肺损伤、肺不张、肺炎和心功能的障碍等，影响患者心肺功能的恢复和预后。保留自主呼吸、Tubeless麻醉是深度镇静或全身麻醉下，采用区域阻滞完成手术操作并实施术后镇痛的麻醉技术，不使用肌肉松弛药，不气管插管控制通气，可以减少气管插管和机械通气等带来的不良反应，保证了危重患者手术的平稳过度。

Tubeless麻醉技术于2016年被评为“世界胸科麻醉领域最值得关注的进展之一”。目前山医大一院胸外科联合麻醉科已经常规开展保留自主呼吸Tubeless单孔胸腔镜手术，不仅给予传统术式受限患者希望，更能最大程度减少气管插管和机械通气的不良反应，创伤小、恢复快、实现了胸科手术“整体微创”的目标。今后，山医大一院胸外科将继续一如既往“胸怀天下，心系患者”，为三晋父老的健康保驾护航。